Vos interlocuteurs à la DSDEN de Lot et Garonne
Cheffe de division Division des Ressources Humaines :
Mme Stéphanie PUJOS
Gestionnaire Accident de Service / Maladie Professionnelle :
Mme Jessica LEFEVRE
Tél.: 05.53.67.70.76.
Mail : [email protected]
Médecin du travail
Docteur Claire PATARD
Mail : [email protected]
Secrétariat médecine du travail :
Mme Mathilde GACHADOAT
Tél. : 05.53.67.70.63.
Mail : [email protected]
La déclaration d'accident de service ou de trajet
La Déclaration d'accident ou de trajet :
Pour toute déclaration d'accident de service, de trajet, le formulaire ci-après, est à utiliser :
Remarques importantes :
- Aucune des pièces concernant un accident de service survenu au personnel stagiaire ou titulaire (certificats médicaux ou demandes de remboursement) ne doit être adressée à la Sécurité Sociale ou à une mutuelle.
- Le constat médical avec arrêt de travail doit être adressé à votre employeur dans les 48h calendaires suivant l'accident ;
- Le dossier complet de déclaration d'accident de service ou de trajet doit être adressé directement par l'agent à la DSDEN - DRH - Bureau des affaires médicales et accident de service, dans les 15 jours suivant la première constatation médicale (ou celle établissant le lien entre votre pathologie et le service), sous peine de rejet (nouvelles dispositions de l'article 47-3 §IV du décret n° 86-442 du 14 mars 1986).
Le certificat provisoire de prise en charge :
- il doit être complété et signé par le chef d'établissement ou de service et adressé à l'accidenté dans les plus brefs délais,
- il est destiné à éviter l'avance des frais médicaux par la victime;
- l'original doit être remis à la victime et présenté à tous les prestataires.
- En cas de déclaration de maladie professionnelle, le certificat médical provisoire de prise en charge n'est pas remis à l'agent.
ATTENTION : le service liquidateur des prestations et des frais médicaux et pharmaceutiques consécutifs à un accident est la DSDEN et non l'établissement d'exercice de la victime.
Documents obligatoires à toute déclaration d'accident de service ou de trajet :
- la déclaration d'accident de service ou de trajet complétée, datée et signée par l'agent,
- les volets 1 et 2 des certificats médicaux d'accident de travail ou maladie professionnelle : ils sont établis sur les imprimés réglementaires fournis et complétés par votre médecin (cerfa n°11138*02) ; ils indiquent la nature et le siège des blessures, éventuellement la durée de l'arrêt de travail ou de prolongation des soins ; le certificat final descriptif, attestant la guérison ou la consolidation avec ou sans incapacité permanente partielle sera transmis dès que possible.
Documents complémentaires à toute déclaration d'accident de travail ou de service :
- emploi du temps officiel de l'agent, certifié par le responsable fonctionnel/hiérarchique (sauf mission),
- en cas de mission, la convocation ou l'ordre de mission indique la date, l'objet et la durée,
- extrait de plan et/ou schéma détaillé(s) et commenté(s) des lieux de l'accident,
- uniquement pour les personnels non titulaires, une copie du contrat de travail,
- questionnaire à compléter si la responsabilité d'un tiers est engagée sur
- Certificat de prise en charge par les secours et/ou d'hospitalisation,
- Copie du registre d'infirmerie,
- Copie du procès verbal de police ou de gendarmerie (en cas d'agression ou de fuite du tiers notamment),
- Autres éléments justificatifs probants, relatifs à l'accident et aux circonstances invoquées.
Documents à joindre pour les accidents de trajets uniquement :
- Extrait de plan et/ou de carte officiel(s), avec indications des points de départ, d'arrivée, circuit habituel (+circuit le jour de l'accident si différent), lieu de l'accident,
- Copie du constat (recto verso),
- Lettre de l'assurance sur les responsabilités engagée (optionnel).
Déclaration de maladie professionnelle
Pour toute déclaration de maladie professionnelle, le formulaire ci-après, est à utiliser :
En cas de déclaration de maladie professionnelle, le certificat médical provisoire de prise en charge n'est pas remis à l'agent.
Une expertise médicale sera réalisée et l'ensemble du dossier soumis à la commission de réforme pour avis.
Conseil Médical en Formation Plénière
Conseil Médical en Formation Plénière :
- Il se réunit régulièrement et donne son avis sur les dossiers d'accident de service et de trajet ou maladie professionnelle : reconnaissance ou non d'imputabilité au service, accord de congé, prise en charge des frais médicaux, consolidation, détermination des infirmités et du taux d'incapacité permanente partielle, prise en charge de soins soumis à entente préalable, etc.
- Il est composée de plusieurs médecins, de représentants de l'administration et de deux représentants du personnel.
- Pour toute question relative à la Conseil Médical en Formation Plénière, vous pouvez contacter le service DRH de la DSDEN de Lot et Garonne Tél. : 05.53.67.70.22. ou 05.53.67.70.76.
Mise à jour : juillet 2026
